酒精性肝病防治指南(2018年更新版)推荐要点

　　作者:中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组

　　中国医师协会脂肪性肝病医生委员会

　　酒精性肝病是由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病.初期通常表现为脂肪肝,进而可发展成酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化.严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死,甚至引起肝功能衰竭.酒精性肝病是我国常见的肝脏疾病之一,严重危害人民健康.

　　为进一步规范酒精性肝病的诊断与治疗,中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组及中国医师协会脂肪性肝病医生委员会组织国内有关医生,在参考国内外最新研究成果和相关诊疗共识的基础上,对2010年制订的《酒精性肝病诊疗指南》进行修订.本指南中的证据等级根据GRADE分级修订,分为A、B 和C3个级别,推荐等级分为1和2两个级别,见表1.

　　本《指南》旨在帮助临床医师对酒精性肝病的诊断与治疗作出正确决策,并非强制性标准.临床医师在针对某一具体患者时,应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源,并在全面考虑患者具体病情及其意愿的基础上,根据自己的知识和经验,制定合理的诊疗方案.由于酒精性肝病的研究不断发展,本《指南》将根据需要不断更新和完善.

　　临床诊断标准

　　1. 有长期饮酒史,一般超过5 年,折合乙醇量男性≥40g/d,女性≥20g/d;或2 周内有大量饮酒史,折合乙醇量>80g/d.但应注意性别、遗传易感性等因素的影响.乙醇量(g)换算公式= 饮酒量(ml)×乙醇含量(%)×0.8.乙醇(酒精)使用障碍筛查量表(AUDIT)、密西根乙醇(酒精)依赖筛查量表(MAST)、CAGE 问卷等量表可以用来筛选乙醇(酒精)滥用和乙醇(酒精)依赖.

　　2. 临床症状为非特异性,可无症状,或有右上腹胀痛、食欲不振、乏力、体质量减轻、黄疸等;随着病情加重,可有神经精神症状、蜘蛛痣、肝掌等表现.

　　3. 血清天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、γ- 谷氨酰转移酶(GGT)、总胆红素(TBil)、凝血酶原时间(PT)、平均红细胞容积(MCV)和缺糖转铁蛋白(CDT)等指标升高.其中AST/ALT>2、GGT 升高、MCV 升高为酒精性肝病的特点,而CDT 测定虽然较特异但临床未常规开展.禁酒后这些指标可明显下降,通常4 周内基本恢复正常(但GGT恢复较慢),有助于诊断.

　　4. 肝脏B型超声、X线计算机断层摄影术(CT)、磁共振成像(MRI)或瞬时弹性成像检查有典型表现.

　　5. 排除嗜肝病毒现症感染、药物和中毒性肝损伤、自身免疫性肝病等.

　　推荐意见1:酒精性肝病无特异性临床诊断方法,长期饮酒史的仔细询问非常重要,符合第1项者,排除其他原因的肝病,同时具有第3、4项者,可诊断为酒精性肝病;符合第1、3、4项,同时有病毒性肝炎现症感染证据者,可诊断为酒精性肝病伴病毒性肝炎.(A1)

　　影像学诊断

　　推荐意见2:超声是目前最常用的酒精性脂肪肝诊断方法,具有无辐射、无创伤、价格低廉等优点,可作为首选;然而超声无法敏感识别30%以下的肝脏脂肪变,存在操作者和仪器依赖性,不能区分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎.CT可以对肝脏进行整体评估,鉴别肝癌或者局部脂肪沉积,但是CT存在辐射且很难评估肝脏纤维化.MRI尤其是1H磁共振质谱成像,可以无创、定量评价肝脏脂肪含量,但是费用昂贵并且需要特殊设备,限制了其在临床广泛应用.(A1)

　　推荐意见3:肝纤维化是最重要的转归决定因素,识别和定量评估纤维化是判断病情、随访疗效、评估预后的关键环节.在资源有限的情况下,推荐使用AST/血小板比值作为无创肝纤维化初步评估;在设备且经济条件允许的情况下,推荐瞬时弹性成像或FibroTest作为无创肝纤维化评估的首选检测.(A1)

　　推荐意见4:瞬时弹性成像快速、简单、安全、易学,可广泛应用.它的主要不足是无法对有腹水及病态肥胖者进行准确检测,操作经验不足也会限制其应用.正确解读瞬时弹性成像结果需要考虑以下因素:四分位距(IQR)/ 中位数(<30%),血清转氨酶水平(<5×正常值上限),人体质量指数>30kg/m2,或皮肤到肝包膜距离>25mm 时使用XL探头,无肝外胆汁淤积,无右心衰或其他原因引起的肝脏淤血,无持续过量的乙醇(酒精)摄入.(A1)

　　组织病理学诊断

　　酒精性肝病病理学改变主要为大泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性.依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化,可分为单纯性脂肪肝、酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化.

　　推荐意见5:酒精性肝病的病理学诊断报告需包括肝脏脂肪变程度(F0~3)、炎症坏死程度(G0~4),以及肝纤维化分级(S0~4).(C1)

　　酒精性肝病的治疗

　　酒精性肝病的治疗原则是:戒酒和营养支持,减轻酒精性肝病的严重程度,改善已存在的继发性营养不良和对症治疗酒精性肝硬化及其并发症.

　　推荐意见6:酒精性肝病的治疗戒酒是最基本的措施,营养支持非常重要.是否需要药物干预、用哪些药物干预需根据患者病情,采取个体化治疗.(A1)

　　推荐意见7:戒酒后肝脏炎症、纤维化可仍然存在.若证实肝脏有炎症和肝纤维化分期≥F2 的患者应接受药物治疗.抗炎、保肝药物动物实验证实有效,但仍缺乏大样本严格的临床试验资料,至今尚缺乏疗效确切且可被推荐用于酒精性肝炎的治疗药物.(B1)

　　推荐意见8:酒精性肝硬化患者需积极防治并发症,在戒酒3~6个月后可考虑肝脏移植治疗终末期肝病.(B1)

　　来源:中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组,中国医师协会脂肪性肝病医生委员会.酒精性肝病防治指南(2018年更新版)[J].实用肝脏病杂志,2018,21(2):170-176.